会議録 第180回国会 厚生労働委員会 第8号平成24年3月28日

2012年04月13日 10:44

池田委員長 次に、山崎摩耶さん。

山崎(摩)委員 おはようございます。民主党の山崎摩耶でございます。

久しぶりに質問に立たせていただきました。きょうは、小宮山大臣が参議院の方ということでございますが、副大臣、政務官、よろしくお願いいたします。

国民健康保険法の一部改正ということで幾つか質問させていただきたいというふうに思います。

国民皆保険誕生から五十年、その基盤ともなってまいりました市町村国保でございますが、さまざまな多くの課題を抱えているというのは周知のところでございます。加入者の高齢化や医療費水準の高さ、また所得水準の低さ、とりわけリーマン・ショック以後の失業による低所得者の増加ですとか、保険料負担、市町村格差など、いわば小規模なところが保険リスクの分散ができないですとか、さまざまな、財政赤字など構造的な問題を抱えているわけですが、基盤強化ということで、この市町村国保財政の現状についてどのように御認識をしていらっしゃるか、まず最初にお伺いしたいと思います。

藤田大臣政務官 市町村国保財政の現状ということでございますけれども、先ほど委員の方からも御指摘がありましたけれども、市町村国保、制度発足当初から比べますと、非常にいろいろな問題を抱え込むことになりました。現在は、加入者の年齢構成が大変高くなって医療費水準が高い、それから所得水準が低くて保険料負担が重い、そしてまた市町村間で医療費や保険料の格差が生じてしまっている、こうした構造的な問題がある、このように認識をいたしております。

ここをしっかりと解消しなければいけないということで、今回の国保改正の中で、二十五年までの暫定措置となっていますこの市町村国保の財政基盤の強化策、これを恒久化するということとあわせて、都道府県単位化の推進を図る、このようにしているところでございます。

山崎(摩)委員 ありがとうございます。

しかし、国保改革の中でいつも指摘されますのは、この市町村国保の保険料の収納率の低さ。

お手元に資料を差し上げてございますが、平成に入りましてから下降の一途をたどっており、若干、今年度に入りまして上向きですが、二十二年度で八八・六%ということですが、ワーストワンの東京都などは八三・九%。

この収納率の向上に向けて政府はどんなふうな策を講じていらっしゃるのか、お伺いしたいと思います。

藤田大臣政務官 非常に、市町村国保、今お話がございましたように、収納率の問題も格差が出ております。

この間、他の医療保険制度に比べて多くの公費というものを投入してきたわけでありますけれども、二十二年度からは、非自発的失業者の所得を百分の三十とみなすことで保険料の軽減を図る制度、こうしたものを創設するなどして保険料の負担軽減ということを図っているところでございます。

また、前にも御答弁いたしましたけれども、社会保障・税一体改革の中で、市町村国保の基盤強化策、二千二百億円の公費投入、こういうことも予定をいたしておりまして、低所得者の方々を中心にした保険料水準の抑制を図るということ、そして納付しやすい環境整備、これに努めていかなければいけないと考えております。

また、あわせて、保険者である市町村においても、この間、多様な納付方法の確保、あるいはコールセンターであるとか嘱託職員の方々による納付勧奨の実施、そしてまた短期の被保険者証とか資格証明書、こういうものの発行が現実にあるわけでありますけれども、そうした発行の活用を通して納付機会というものの確保を図る、あるいは、納められるのに納めない滞納者がいるという、ここに対しては滞納処分の実施、こういうものを行って収納対策の強化を図っているところでございます。

山崎(摩)委員 私の友人でこの関係の研究者がいるんですが、「国民健康保険」というタイトルで新書を一冊書いたぐらいでして、収納率、未納のことも含めまして、市町村国保はさまざまな課題を抱えている。その意味では、今回は、いろいろな、恒久化ですとか、ひとつ、この改正は非常に重要かというふうに私も、政務官同様、考えているところでございます。

二千二百億の恒久化については先ほどもお答えいただきましたので、私の方からは、保険財政共同安定化事業について一つだけお尋ねをしたいと思います。

これは、一件三十万円を超える医療費を全ての医療費に拡大ということでございますけれども、これについては、財政安定化につながるという意見がある一方で、市町村国保それぞれに適正化策をやっているわけですが、そのインセンティブにやはり若干懸念が出てくるんじゃないかみたいな御意見も片方であるわけです。

このあたりについて厚労省はどんなふうにお考えになっていらっしゃるか、ちょっとお答えください。

藤田大臣政務官 共同事業の問題として、一定額以上の医療費を都道府県内の市町村全体で支え合う、こういう仕組みでございますけれども、この共同事業、毎年の医療費の変動による財政への影響の緩和であるとか医療費水準などの平準化を図るということで、安定的な運営を確保するためには必要な事業だ、このようには認識をしております。

今回の改正でさらに調整交付金を増額することにしておりまして、交付金の配分方法については、いろいろな影響が生じる可能性がありますので、先ほども申し上げましたけれども、国と地方の協議の場において、地方団体との協議をした上で、配分に関する新たなガイドラインというものをしっかりとお示ししていきたい、このように考えております。

そしてまた、インセンティブがなくなるのではという御指摘もありましたけれども、この共同事業においては、拠出金の半分は保険者の実績医療費に比例して算定をしておりますので、医療費適正化への意欲が反映される仕組みとなっている、このように考えているところでございます。

山崎(摩)委員 ありがとうございました。各市町村国保、保険者の医療費適正化策、この意欲をそがないような仕組みというのが非常に重要になるんじゃないかというふうに考えております。

その意味では、まず、市町村国保で特に大事なのが、私は保健事業だというふうに思っているんですね。高額医療費などの措置も大変大事ですが、やはり、市町村において保健事業をどんなふうにきちっとやっていくか、ここが一つのキーではないか。保健事業の重要さとかエビデンスというのは、既に長野県が、長野県は年齢調整死亡率も全国で最低水準でございますので、長年にわたる保健師たちの活動が功を奏してきていると私は評価をしているわけです。

そこで、一つ、特定健診、特定保健事業についてお尋ねをしたいのです。

直近の、二十二年度のデータを見ますと、特定健診の実績は四三・三%、市町村国保は三二%で、何と共済は七割もいっている。特定保健指導、メタボですけれども、これは一三・七%ですよね。国保は若干頑張って二割にいっているか。しかし、いずれも、二つの事業は国の目標値には達していないわけです。しかも、市町村の保健師に聞きますと、この事業に忙殺されて、母子ですとか予防接種でも、いろいろな、高齢者もあるわけですけれども、ほかのヘルス事業が中断をしている。

その意味で、私は、保健師の増員というのも大変重要ではないかというふうにも考えておりますが、これについてひとつ御意見を伺いたい。

それから、そもそもこのスキームの再検討も必要なのではないか。

これは、委員の皆様御承知のように、後期高齢者支援金の加算、減算という、いわばこの特定健診、特定保健指導がペナルティーに直結する仕組みになっておりますので、保険者からも、この加算、減算のペナルティーなどに反対の意見もありますし、余り保険者努力を評価するような仕組みにもなっていないんじゃないか。ある意味で、このスキーム、労多くて功少なしというところも含めて、再検討が必要かというふうに私は思いますが、そのあたりはいかがでしょうか。

藤田大臣政務官 まず、市町村における保健師の皆さんの問題でございます。

本当に、地域住民の健康の保持増進、こういうものを図っていく上で、自治体の保健師の方々、大変重要な役割を担っていただいておりますし、さきの東日本大震災においても、全国の自治体から多くの保健師の方々が被災地に応援に入って、そして被災住民の方々のケアに当たっていただいているわけでございまして、その増員の必要性ということについては、厚労省としても強く認識をいたしているところでございます。

この間、自治体での保健師の確保策として、関係省庁に厚労省からも要求をしてまいっているところでございまして、平成二十年度には、この特定健診、保健指導がスタートしたこともありましたので、千四百人分の増員措置が講じられたところでございます。平成二十三年度には、自殺予防対策の強化ということで、これも千四百人、地方交付税措置が図られたところでございます。

今後とも、市町村の保健福祉事業というものが円滑に実施できるように、関係省庁に対して保健師の増員要求ということを行っていきたい、このように考えております。

そして、あわせて、今、後期高齢者支援金の加算、減算の問題、お尋ねがございました。

非常にいろいろな御意見のあるところでございます。しかし、この特定健診、保健指導そのものについて、今、医療保険者を中心とした検討会において制度運営の改善についての議論を行っておりまして、被扶養者に対する健診率の向上ということ、今後の目標設定をどうしていくのか、これが大きな課題となっているところでございますので、この検討会における議論というものも踏まえながら、今後のこの特定健診や保健指導の効果についてエビデンスをしっかりと蓄積をして実施率の向上につなげてまいりたい、このように思っております。

その際、御指摘のこの支援金の加算、減算制度については、さまざまな事情によって、一生懸命努力しても実施率というものが低迷をする、そういう保険者の事情というものがやはりおありだというふうに思いますので、そこはちゃんと勘案をする必要がある、このように考えておりまして、この検討会においても、関係者の理解を得ながら、その実施方法について今議論をさせていただいているところでございます。

山崎(摩)委員 後期高齢者医療制度、そのうち法案も我々審議しなきゃいけませんが、こういうことも含めて、しっかりまた議論してまいりたいというふうに思います。

今回の見直しで、市町村国保の安定的な運営が確保されるということを私は期待いたしますが、しかし、課題は、やはり国保の構造的な赤字、こういった構造的な問題を解決しないと、市町村単位であれ広域、都道府県単位にしたところで余り問題が解決しないのではないか。

特に、国保の加入者の中で、パートの方たち、非正規の方がふえてきている。この方たちが所得は捕捉されちゃうわけですね、自営業者と違いまして。自営業者の所得の捕捉というのは不十分だという指摘もありますが、こういったパートなどの非正規の方は、本当に所得も捕捉されますし、それなりの額の保険料も課せられる、税率を上げるとどんどん滞納に陥る、こんなこともありますので、ある意味では、これから私たちが議論いたしますパート労働者の社保の適用拡大、これは市町村国保にとっても大変重要であるのではないか、こんなこともちょっと付言しておきたいというふうに思います。ありがとうございました。

国保事業と関連しまして、少し地域医療計画と在宅医療のことについてお尋ねをしたいというふうに思います。

今般、地域医療計画の見直しが検討されておりまして、四疾病五事業、精神が含まれて五疾病、また在宅医療も事業に含まれたということで、社会保障審議会の医療部会などからも、在宅医療連携の推進ということを法制上も明確にすべきというような提言がされております。

また、この四月からの診療報酬、介護報酬、ダブル改定の中でも、医療、介護、地域連携の中で中核的なサービスとして訪問看護、訪問看護ステーションについては、随分点数の引き上げもありましたし、要件の拡大ですとか緩和もされた、このことは大変私は歓迎したいわけです。

しかし一方で、この訪問看護ステーション、ゴールドプランでは、設置目標、たしか九千九百カ所だったんですが、平成十二年以降、五千五、六百カ所から横ばいの状態で、一向にふえていないんですね。せっかく点数拡大、要件拡大をされましても、訪問看護師もリクルートされない、ステーションもふえないということではやはり期待に応えられませんので、このことは本当に強力に厚労省もプッシュをしてほしいというふうにかねがね思っているわけです。

一つは、医療計画上に訪問看護ステーションの数値目標もしっかり書き込むということと、二つ目には、訪問看護師のリクルート、ステーションの拡充について策をどんなふうに考えていらっしゃるか、この二点、ちょっとお尋ねしたいと思います。

藤田大臣政務官 在宅医療を推進していく上で訪問看護の役割は本当に重要でございまして、厚労省としても、二十四年度は在宅介護・医療元年と位置づけてさまざまな取り組みを推進したい、このように考えているところでございます。

その上で、二十五年度の都道府県が策定する医療計画については、新たに在宅医療の体制構築に係る指針を作成して、その中で、各地域の現状を把握するための共通の指標として、訪問看護事業所数や従業者数等を示すことといたしております。そして、それに従って、都道府県に対しては、提示した共通の指標に基づいて現状の把握と課題の抽出、これを促しながら、それぞれの地域の課題に対応する数値目標を設定するように求めてまいりたい、このように考えております。

また、看護職員の確保対策といたしましては、もうこれも委員よく御存じのとおりでございますけれども、運営費補助等を活用しての養成の促進であるとか、病院内の保育所への支援を初めとした定着促進、それからナースバンクを活用しての再就職支援、こういったことに今一生懸命取り組んでいるところでございます。

そして、二十四年の介護報酬改定においては、重症者や退院時の対応の強化など訪問看護の評価の充実、そしてまた訪問看護と介護を一体的に提供する定期巡回・随時訪問介護看護サービスの創設、また訪問看護と小規模多機能居宅介護を組み合わせて提供する複合型サービス、こういうものの創設を行ったところでございまして、今後とも訪問看護ステーションの充実というものにしっかりと取り組んでまいりたいと思っております。

山崎(摩)委員 ありがとうございます。

とはいえ、やはり多くの看護師が臨床で仕事をしているという、これはグローバルに見ても、ある種大変異常な状態でして、欧米、アメリカなどを見ましても、全就業数の三割から四割は地域で仕事をしているというのがトレンドでございますので、これは鋭意厚労省にもお取り組みをいただきたいなというふうに思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

ちょっと関連の質問なんですが、有料老人ホーム、これは特定施設ですが、今後、在宅といったときに、こういった有料老人ホームですとか特定施設も在宅というふうに概念的にはなっていくんだろうと。その住まいとケア、医療を分離する。

有料老人ホームに実は看護師がいるのですが、在宅療養支援診療所などの医師が訪問診療をしまして有料老人ホームでできる簡単な医療処置をオーダーしましても、有料老人ホームにいる看護師がそれはできないということで実施をなかなかしてもらえないという、こんな苦言もちょっと各地から聞くんですね。

これはどんなふうに法制度上の整理をしていらっしゃるのか。法的にはできるということであれば、現場が混乱しているわけですので、しかるべき通知ですとか御指導をいただきたいというふうに思いますが、いかがでございますか。

藤田大臣政務官 今、特定施設や有料老人ホームの看護師の医療行為の問題、御指摘をいただきましたので、きちんと確認をいたしました。

これは、医師の指示のもとで一定の医療行為を行うことができるということでございます。その点の周知が十分図られていないということではないかというふうに思っておりますので、改めて、医師の指示のもとで一定の医療行為を行うことが可能であるということ、あるいは、今回、診療報酬改定の中で、みとりの介護を行った場合の加算を創設いたしておりますので、そうした創設の趣旨などについてしっかりと周知徹底を図ってまいりたい、このように考えております。

山崎(摩)委員 ぜひよろしくお願いいたします。

中で働いている看護師はきちっとライセンスがありますから私はやってもいいのよと思っても、やはり施設長が、それはうちではやらないとか、理事者側にもそういう御見解があるようですので、これは業界団体を通じてきちんと各施設に行きますように御通知をよろしくお願いしたいというふうに思います。そうしませんと、今回の目標で、施設でみとりを一・五倍にするといっても、なかなかそうはいきませんので、ぜひそれはよろしくお願いしたいと思います。

残りの時間、若干ですが、難病のことについて一問だけお尋ねをしたいというふうに思います。

皆様のお手元にも資料を一枚差し上げてございますが、表皮水疱症という希少難病でございます。

この表皮水疱症の患者さんは国内に千人程度と推定されている本当に希少難病ですが、昭和六十一年に特定疾患治療研究事業の対象に指定されて医療費は公費負担になっているわけですが、残念なことに、患者会の皆様から、治療やケアの水準というものが我が国においては欧米から問題視されるようなレベルにあるんですよというふうによくお話を伺うところです。

その一つは、これはちょっと難しい病気ですので委員の皆様は余り御認識がないかもしれませんが、上に赤ちゃんの写真がありますけれども、毎日、体のどこかに小さな水疱ができるんだそうです。それを、早目に注射針かメスのようなもので水疱を潰して自然に消滅をさせていく。それが毎日、一カ所じゃなく全身いろいろなところにできる。私がお会いした患者会の会長さん、宮本さんとおっしゃるんですが、もう指が全部固まっちゃっているような状態で、本当に日常生活にも御不自由をなさる。その水疱を、御自分で、または御家族が、おうちで毎日、一生涯、できる水疱を潰してあげなければいけない。そういう、いわば皮膚の、遺伝性の、大変難しい病気なんだそうでございます。

ですから、毎日、一生涯、繰り返して発生する水疱の処置、これにガーゼですとか、それがまた痛いわけですので、その闘いに、精神的な、肉体的な苦痛もありますが、ある患者さんはガーゼ交換の材料費に月十万円もかかるというようなことで、大変経済的な負担も重いということだそうでございます。

患者会の再三にわたる署名陳情活動で、実は、診療報酬の中の在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料が二〇〇九年に新設されて、これは、五百点、五千円分の材料費が病院から出せますよということになったんですが、二〇一〇年には、さらに、ガーゼではなく、もう少しちゃんとしたもので、シリコンソフトのドレッシング材というのがあるんですが、メピレックスライトとかというものが保険適用になったり、一歩一歩進んできているそうでございます。

今回の、来月からの診療報酬では、この五百点が千点ということで、大変拡充してくださった。これは患者会の皆さんも大変うれしいというふうにおっしゃっているんですが、実は、五百点ふえたんですが、そこに注射針も出していいよということになりました。注射針は高いものですから、結局、千点になったけれども、今までと実際には変わらないというような状況のようでございます。

また、もう一つの課題は、各地域のドクターたちが、このような疾患の制度を知らない、または理解していない、それから、適切な材料の支給をしない。中には、大変あれですが、材料を出し渋る病院もある。患者の症例が少ないものですからそれもやむを得ないかと思いつつ、やはりそういうことがあります。また、患者さんの方がよく勉強していらして、この治療材料の提供を医師に伝えても、なかなか理解されず、提供されない。この医療者側の認知度、理解にも、まだ課題があるということのようでございます。

平成二十二年の三月五日に厚労省は都道府県に、どうぞこれは治療材料費で出してくださいという通知を出してくださっているんですが、いかんせん厚労省の通知というのは都道府県レベルまででして、個々の医療機関にまでは行かないわけですよね。ですので、やはり患者さんが一件一件こういうふうに御自分の口でおっしゃって、出し渋る医師にガーゼを出していただく、こんな状況が改善されていないというようなことなんでございます。

あと、オーストラリアなどでは、水疱を潰す穿刺器具ということでブラッドランセットなどが支給されていて、日本ではこういうものはまだなんですということもあったりするようなことでございます。

また、患者会の皆様からは、こういった皮膚疾患に特化した訪問看護師などの養成ですとか派遣もぜひしていただきたい、こんな要望も上がっておりまして、大変課題を抱えているこういった表皮水疱症の患者さんの今後の支援策について、何か御所見がありましたら一言頂戴したいというふうに思います。

藤田大臣政務官 表皮水疱症という、本当に希少難病ということでお尋ねをいただきました。

今お話がありましたように、在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料、これに関しては、この中に、いろいろなガーゼなどの衛生材料であるとか水疱の穿刺の処置に必要な医療材料、こういう費用も全部含まれているということ、ただ、それがなかなか周知徹底されていないということでございますので、ここについてはまた改めてきちっと周知徹底が図られるようにしてまいりたいというふうに思いますし、医療材料の費用というものが患者さんに請求されるようなことがないようにしていかなければならない、このように考えているところでございます。

そして、この希少な疾患である表皮水疱症の患者さんへの支援策でございますけれども、この間、希少難治性疾患に対する対応としては、厚労省として、調査研究の推進であるとか、医療費の自己負担の軽減策、あるいはQOLの向上を目指した福祉施策の推進、こうした総合的な支援策というものに取り組んできたわけですけれども、来年度からは、難病患者を対象とする医療・介護従事者研修の支援事業というものを実施いたしまして、訪問看護師を含む医療・介護従事者の希少難治性疾患に関する知識や技術の向上ということを目指すという取り組みをスタートさせる予定でございます。

今後とも、患者の皆さんが安心して暮らしていけるように、施策の推進、支援策の充実に向けて努めてまいりたい、このように考えております。

山崎(摩)委員 時間が参りましたので、これで質問を終わりたいと思います。

政務官、大変ありがとうございました。

 

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